平成 年 月 日
立 川 市 長 殿
受注者 住所(所在地)
氏名(名 称) (代表者) 印
一部再委託申請書
下記のとおり業務の主要部分以外の一部について再委託を行いたいので、承諾願います。 契約番号 － 号
委託件名
契約金額 円
契約年月日 平成 年 月 日 履行期限 平成 年 月 日 なお、市との契約書遵守を再委託者にも徹底するとともに、再委託者に対する業務の調整、指導 及び監督については、当社において一切の責任をもって行います。
再委託先 所 在 地
再委託者名 代 表 者 名 電 話 番 号 再委託の業務内容（具体的に）
再委託の理由（必要性など）
再委託額 円
再委託先（再委託者）における個人情報の取扱いに関する安全管理措置について、以下のとおり 確認いたしました。
【安全管理措置のチェック】
個人情報の保護に関する法令等を遵守又はその趣旨を尊重し、契約書 及び仕様書等に定める事項のほか、個人情報の取扱いに関する特記仕 様書に定める事項を遵守することができる。
はい いいえ
個人情報に関して再委託先と秘密保持契約を締結する。 はい いいえ
過去１年以内に個人情報の漏えい・流出事故を起こしていない。 （起こしている場合は、その内容と改善措置を備考欄に記入してくださ い。）
はい いいえ
個人情報の取扱いに関して当社と同等以上の安全管理措置を講じて
いる。 はい いいえ
市の職員による立ち入り検査及び改善対応が可能である。 はい いいえ
更なる第三者への委託（再々委託）は行わせない。 はい いいえ
